Регистрация пациента

Форма регистрации пациента

Телефон пациента / законного представителя*	Номер нужно вводить в формате: 89123456789
Указанный номер телефона для регистрации в программе будет использоваться для последующей авторизации и доступа к личному кабинету
Пароль*
Повторите пароль*
Требования к паролю: длина – не менее 8 символов, обязательно в числе символов использование специальных символов #, &,*
Фамилия пациента*
Имя пациента*
Отчество пациента*
Пол пациента*
Дата рождения пациента*
Гражданство пациента - РФ
ФИО законного представителя
ФИО врача
Регион проживания пациента*
Город проживания пациента*
E-mail пациента / законного представителя
Название поликлиники или другого ЛПУ, к которому прикреплен пациент(полностью)*
Город ЛПУ, к которому прикреплен пациент*
Диагноз и терапия*
Назначенный пациенту препарат
Название препарата
Дополнительный ID (если присвоен)

Загрузите файл для подтверждения диагноза или назначения инъекционной липидснижающей терапии (фото консультации/ врачебного заключения, медицинская выписка, где указан диагноз или назначение/рецепт/выписка на инъекцию инклисираном или другого препарата инъекционной липидснижающей терапии или выписка о проведенной инъекции инклисираном)
	Добавить файл


Загрузить файл скан/фото-копию подписанного Информированного согласия на участие в программе и хранение и обработку персональных данных*
	Добавить файл Скачать информированное согласие – файл для скачивания
Код на картинке*
Нажимая кнопку «Зарегистрироваться» я даю свое согласие на участие в Программе и на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Соглашении на обработку персональных данных

При возникновении вопросов по работе программы обращайтесь по номеру горячей линии 8-800-707-08-61 (звонок бесплатный для всех регионов РФ, с 08:00 до 19:00 Мск) или по адресу электронной почты info@lipidkontrol.ru

Данная программа – это программа поддержки пациентов с дислипидемией в получении современных методов диагностики, подтверждении диагноза, снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и соблюдении курса назначенной врачом терапии препаратом инклисиран

○ Информационный лифлет о программе для пациента и врача – скачать

○ Бланк информированного согласия с пациентом – скачать

Как работает программа
1. Пройдите регистрацию в программе. Для этого вам необходимо заполнить анкетные данные и загрузить:
a) подписанное информированное согласие на участие в программе,
b) назначение/рецепт/выписку на инъекцию лекарственного липидснижающего препарата или выписку с диагнозом о наличии в анамнезе АССЗ или аортального стеноза
Проверка введенных вами данных и активация учетной записи проводится в течение 1 рабочего дня.
2. После успешной проверки на указанный при регистрации телефон поступит смс-подтверждение, на сайте для вас будет доступен личный кабинет.
3. В личном кабинете вы сможете подать онлайн-заявку на сервисы программы и получать результаты анализов ЛП(а) и ХС ЛНП , выполняемых в рамках программы.